임마누엘 장학금 신청서

(2021 장애인 전형)

성 명					생년월일
학 교 명					학 과
학 년		* 2021년 올라가는 학년 기입			학 번
주 소
장 학 생 연 락 처		핸드폰					전 화
		이메일
장 학 생 계좌번호		(은행) (계좌번호) (예금주)
보호자	성 명			생년월일				장학생과의 관 계
	연락처			장애유형 및 등급				자녀수
본인은 귀 재단에서 지급하는 장학금을 별첨서류를 구비하여 위와 같이 신청합니다. * 별첨 : 1. 주민등록등본 1부 2. 재학증명서 1부 3. 전년도 성적증명서 1부 4. 장애인 증명서 1부 5. 통장사본 1부 2021 년 월 일 신 청 인 (인) 보 호 자 (인) 임 마 누 엘 교 회

	개인정보제공․이용 동의서(안)
임마누엘교회(임마누엘복지재단)는 장학금 행사을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 장학금심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 2. 개인정보 수집항목 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 경력․자격사항, 계좌번호 - 고유식별정보 : 생년월일 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 장학금 심사기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 장학금 심사 대상에서 제외됩니다. ※ 개인정보는 장학금 심사 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(생년월일) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2021년 월 일 성명 : (서명)

※ 반드시 자필 서명 후 제출